Autor: MUDr. Lenka Tocháčková, EUC klinika, Denisovo nábřeží Plzeň a Mulačova nemocnice Plzeň
(článek byl sepsán s redakčním přispěním MUDr.Michala Kryla)
Dovolte mi podělit se o několik zkušeností využití psychosomatického přístupu v gynekologické praxi.
Pracuji více než 20 let jako atestovaná gynekoložka. Mimo ambulantní praxi aktivně sloužím na porodním sále a mám v nemocnici jeden klinický operační den týdně. V roce 2020 jsem složila atestaci z psychosomatické medicíny. Vzhledem k mé specializaci se zaměřuji na chronická gynekologická onemocnění. Chtěla bych zde nabídnout několik postřehů ohledně příčin ženské neplodnosti.
Podle WHO je neplodnost definována jako:
…“onemocnění mužského nebo ženského reprodukčního systému definované neschopností dosáhnout otěhotnění po 12 a více měsících pravidelného nechráněného pohlavního styku."
Jak vyplývá z dostupných zdravotnických statistik, problém s neplodností má u nás v současné době každý pátý pár a tento neblahý jev má bohužel vzestupný trend. Jedním z praktických odrazů tohoto jevu v gynekologické ordinaci je stále častější výzva pro lékaře objasnit (často netrpělivé) klientce všechna doporučení a následně "ustát " definovaný rok, kdy by se měla o graviditu " snažit". Zdá se, že to úzce souvisí se situací v dnešní konzumně orientované společnosti, kdy většina zboží je tak snadno dostupná. Ukazuje se, že motivace žen anebo i párů k přirozené a namáhavější cestě spojené obrazně řečeno s " lovením mamuta a sběrem plodů" je čím dál slabší. Proto tak sílí tlak na získání doporučení k IVF, jak plyne z čerstvých statistiky Národního registru asistované reprodukce. (1)
Jak se tato situace ve společnosti v průběhu desetiletí proměňuje nám dobře ilustrují již klasická slova jedné z postav ve filmu Dušana Kleina "Jak básníkům chutná život" z roku 1988 o sekvenci aktivit „šťastného a úspěšného života“ začínající po svatbě dovolenou v Jugoslávii a prvním dítětem, (…), druhou dovolenou a druhým dítětem.
Dnešní naši situaci naopak dobře ilustrují následující fakta:
- Počet dětí narozených nesezdaným rodičům, nebo svobodným matkám je cca 50%
- Pořadí životních cílů začíná obvykle nákupem auta, pak domem na hypotéku, pak teprve přichází na řadu potomstvo
- S rozšiřováním vysokoškolského vzdělání se odsouvá věk mladých žen uvažujících o těhotenství.
- V dřívějších letech oficiálně používaný lékařský termín " primipara vetus", neboli "stará prvorodička" pro ženu rodící prvně po ukončeném třicátém roku života z lékařského slovníku vymizel, pravděpodobně jakožto nekorektní.
- Plíživě se naopak zvyšuje věk ženy lékařsky definovaný jako "starší rodička".*
- Ideální biologický věk prvorodičky je ovšem stále stejných 25 let, kdy šance na oplození v jednom menstruačním cyklu je cca 25% a riziko porodu dítěte s Downovým syndromem 1:1350.
- Šance otěhotnět spontánně v jednom cyklu ve 31 letech je 20% , v 35 letech již jen 12% a ve 40 letech 5%, současně prudce stoupá riziko výskytu vrozených vývojových vad.
- Nedělejme si však iluze o tom, že věk ovlivňuje jen spontánní šanci na otěhotnění - úspěšnost IVF s použitím embryotransferu v 1 stimulovaném cyklu je pro věk ženy do 35 let cca 20%, u žen mezi 35-39 lety je to již jen 14% a po 40. roce života pouhá 4 procenta.
Osobní poznámka
Alespoň pro mne byl výraz "primipara vetus" natolik motivující, že jsem do třiceti let porodila všechny své potomky.
Vrátíme-li se k výše uvedené definici neplodnosti dle WHO zaznívá zde poměrně mnohoznačný výraz: " pravidelný nechráněný pohlavní styk." Ve své podstatě jde o první a zásadní fyziologickou podmínku pro otěhotnění. Právě tato primární podstata naší lidské reprodukce se v dnešním světě dostává do hledáčku vědeckého zkoumání. Důvody mohou vyplynout z následujících dat:
Na základě současných tiskových zpráv prevaluje v Japonské populaci 70 procent svobodných mužů a 60 procent svobodných žen mezi osmnácti a čtyřiatřiceti lety, kteří zůstávají bez partnerského vztahu; kolem 42 procent mužů a 44 procent žen ve stejné kategorii přiznalo, že ještě nikdy neměli pohlavní styk. (2)
Dle nejnovějších zdrojů průzkumu sexuálního života české populace i navzdory mnohým překvapujícím zjištěním (týkajících se kupř. frekvence sexuálního aktu) se zdá, že Češi mají přece jen statisticky lepší výsledky než Japonci. V ČR přiznává přibližně „pouhých“ 6% žen a 8,5 % mužů, že nikdy nemělo sex. (3)
Několik vlastních zkušeností
Na počátku své lékařské praxe jsem tak jako mnozí jiní začínající lékaři někdy chybovala. V případu léčby neplodnosti vysokoškolsky vzdělaných manželů z pohraničí mě tehdy ani ve snu nenapadlo optat se, zda a jak spolu provádějí koitus. Pravda, v té době ještě nebyl internet a mobilní telefony byly jen na telefonování, nicméně po provedení všech dostupných vyšetření včetně diagnostické hysteroskopie a laparoskopie s chromopertubací jsem zjistila, že pár provozuje podivnou sexuální praktiku, při které ejakulát nemá šanci dostat se do pochvy.
Před nedávnem jsem ambulantně stimulovala hormony cyklus ženě toužící po graviditě a při dlouho očekávaném zjištění zralého folikulu na sonografickém vyšetření jsem chtěla aplikovat injekčně HCG. Žena toto odmítla s tím, že " s ním stejně spát nebude a chce okamžitě žádanku do centra asistované reprodukce". Šlo o únik před tabuizovanou sexualitou, touhu po " čistém " dítěti ze zkumavky, či o partnerský konflikt? To by mohla být témata k další práci s pacientkou, ta se však uzavřela a jediné, co potřebovala byla žádanka na umělé oplodnění.
Doufejme tedy, že se nenacházíme v bodě, který připomíná Calhounův experiment zkázonosného chování myší, které se při přemnožení v blahobytu vzdaly sociálních interakcí a vůle rozmnožovat se, výměnou za čechrání svých vlastních kožíšků před zrcátky.
Dáme-li výše řečené do kontextu s dalšími demografickými daty, nedočkáme se bohužel pozitivního vyhodnocení, ba spíše by nás výsledky měly vést k zamyšlení. Ukazuje se, že dlouhodobě ve statistikách vládne trend vyššího meziročního počtu zemřelých osob, než je počet živě narozených dětí za stejné období. Počet živě narozených dětí se v roce 2023 snížil meziročně o 10,2 tisíce a generace narozených v roce 2023 tak byla nejslabší za posledních 22 let. Toto se děje v době, kdy se průměrně dožíváme vyššího věku, a porodnost zvyšují migrující spoluobčané.
Ale zpět k tématu neplodnosti. Podíl příčin neplodnosti stran mužů a žen je vyrovnaný. Nejčastější indikací k IVF stran ženské neplodnosti bylo ovariální selhání, anovulace, pak zhruba stejnou měrou faktory tubární, genetické, imunologické a endometrióza. Zajímavostí však je, že minimálně 20% až 30% indikací k IVF bylo tzv. „idiopatických“.
Zde se dostáváme do oblasti gynekology neprobádané. Z praxe je známo, že podrobnější rozbor psychosociálních vlivů neplodnosti (např. transgenerační zátěže, vztahových vzorců v rodině, psychiatrických diagnóz včetně poruch osobnosti, interpersonálních či intrapersonálních konfliktů) není zpravidla v ambulanci gynekologa nebo lékaře centra reprodukční medicíny „na pořadu dne“. Je zřejmé, že se v takto rozmanité problematice nelze opřít o lineární kauzalitu, která by svou snahou o nalezení jediné a jednoznačné příčiny skončila ve slepé uličce. Naopak v pestré mozaice bio- psycho- sociálních příčin neplodnosti hrají významnou roli četné faktory, jež se vzájemně proplétají a ovlivňují. Z psychoanalytického pojetí psychosomatiky (v duchu konceptu psychogeneze) vychází kupř. teorie o „nevědomém bloku“ dát své osobní historii pokračování v podobě nově zrozeného života. Při psychosomatických intervencích u neplodnosti často i přes deklarovanou těžce prožívanou sterilitu, docházíme ke zjištění, že má žena k těhotenství ambivalentní postoj, jenž může být vyjádřením výše uvedeného „bloku“.
Vlastní zkušenost
Doslova překvapením pro mne bylo, když mi 42-letá pacientka po 5 neúspěšných cyklech IVF sdělila, že žádá nasazení hormonální antikoncepce. Vysvětlila to tím, že " již nemá nervy riskovat, že mu to jednou vyjde". Zde pro ženu vyhovující partnerský vztah se zajištěným, atraktivním protějškem komplikoval fakt, že nebyla připravena vpustit do něj třetí osobu- dítě, které by ohrozilo její osobní zájem a profit. Věděla však, že by její postoj partner neakceptoval. Neváhala proto vynaložit statisícové částky a spoustu energie do hraného úsilí o graviditu. Vztah tohoto páru by pravděpodobně byl funkční pouze v nepřítomnosti třetí osoby.
Zejména pro muže bývá důležitým motivačním prvkem k rozhodnutí dát nový život, možnost předat dál rodinnou historii, pokračovat v rodové linii, zajistit pokračování jména, majetku, dorovnat se statutu svého otce, učinit svou ženu šťastnou.
Ženy se zpravidla s rolí matky identifikují mnohem dříve, počínaje chováním panenek, přes přirozenou preferenci péče o tělo / děti, senioři a nemocní jsou většinově opečováváni ženami/, až po společenský tlak okolí.
Jiným důvodem intrapsychického konfliktu může být transgenerační zátěž. Při hledání příčin neplodnosti musíme často sáhnout dál než do traumat z dětství. Rodinný příběh může být zasažen tragédiemi spojenými s mateřstvím, ale i křivdou, dluhem, hanbou, nespravedlivým odsouzením, tajemstvím, které mohou provokovat potřebu odtržení od rodinné linie, byť nevědomou. Ta je pak zajištěna neplodností, jakožto nemožností předat dál svoji rodinnou, či osobní historii.
Vlastní zkušenost
Z praxe mohu uvést příběh, kdy v rodině došlo k několika úmrtím mladých žen - matek ve dvou generacích, v třetí generaci pak prvorozené dítě zemřelo ve věku dvou let. Následovaly potíže s neplodností všech sester ve třetí generaci. V této rodině se stalo nebezpečným být matkou. Strach, abych nedopadla jako...(maminka babička atd.) může mít ale i méně dramatické kořeny, například strach, že po narození dítěte otec odejde stejně, jako tomu bylo u rodičů.
Někdy je místo dítěte v rodině již obsazené. Například tehdy, když se jako dítě chová partner vyžadující péči. Pak se žena může podvědomě obávat, zda zvládne péči o partnera i dítě nebo toho, že až partner" vyroste", opustí ji i s dítětem. Partneři si mohou „být i dětmi navzájem“, sytí si tak své rodičovské potřeby. Dcera může " mateřsky" pečovat o matku, která žárlí na možné mateřství své dcery a zatěžuje ji pocitem viny. Pro některé páry je těžké přijmout podmínku, že pokud se chceme stát rodiči, musíme odmítnout být pouze dětmi svých rodičů. Dalším rodinně vztahovým problémem je kupř. strach ze zahlcující matky, či tchýně, vnucující svou péči o vnouče.
Samostatnou kapitolou je pak nejistota ohledně pohlavní identity budoucích rodičů a další témata.
Tímto jistě ne zcela vyčerpávajícím sdělením bych chtěla otevřít diskusi a spolupráci. Jako somatický lékař s psychosomatickým vzděláním jistě vidím více možných příčin neplodnosti než EBM vyhraněný gynekolog. Na druhou stranu mé vědomosti a schopnosti na poli „psyché“ zdaleka nemohou dosáhnout schopností psychologa či psychoterapeuta. Cítím to tak, že gynekolog- psychosomatik může být mostem pro pacienta stonajícího tělesnými příznaky k nalezení psychosociálního kontextu jeho somatického stonání a multioborovému řešení jeho potíží.
Literární zdroje
1. https://www.nzip.cz/clanek/1607-narodni-registr-reprodukcniho-zdravi-nrrz
3. https://www.nudz.cz/pro-media/tiskove-zpravy/prvni-vysledky-pruzkumu-czechsex-frekvence-sexualnich-aktivit-cechu-klesa-seznamovani-se-vice-presouva-na-internet-vetsina-je-se-svym-sexualnim-zivotem-spokojena
