Autor: MUDr. Jan Řehák
Praktický lékař je spolu s gynekologem a stomatologem pilířem takzvané primární péče, tedy péče, přes kterou nemocný vstupuje do systému zdravotní péče v ČR.
Pro neregistrovaného pacienta je praktický lékař s psychosomatickým vzděláním de-facto specialistou-psychosomatikem, k němuž ho na vyšetření odesílá jeho registrující praktický lékař nebo jiný specialista, když sezná, že jeho potíže nelze účinně léčit klasickým léčebným postupem. V takovémto případě by měl pacient být vybaven podrobným výpisem dokumentujícím všechna vyšetření, která pro daný příznak či onemocnení již absolvoval. Důležité je v tomto bodě podotknout, že praktický lékař - psychosomatik není tím, kdo by měl hodnotit vyšetřovací postupy jiných lékařů - není supervizorem jiných lékařů a konzultace u něj nemá za cíl navrhnout ošetřujícím lékařům další vhodná vyšetření. Předpokládá se, že v rámci doporučených vyšetřovacích postupů nebylo u pacienta zjištěno onemocnění, nebo podezření na něj, které by logicky a konzistentně vysvětlovalo přítomné subjektivní pacientovy potíže. Podstatu symptomů tedy pak lze označit za jakousi „funkční poruchu se somatickými symptomy“. Tyto příznaky je potřeba odlišit od běžně se vyskytujících přechodných indispozic (byť opakujících se), které omezují každodenní pacientovo fungování jen na omezenou dobu a obvykle rychle odezní při konvenční samoléčbě. Velmi zjednodušeně lze tedy definovat tyto stavy (indikující vyšetření psychosomaticky vzdělaným lékařem) jako chronické- přetrvávající, nereagující na běžnou symptomatickou léčbu, pacienta zatěžující (tedy ovlivňující kvalitu jeho života), nesplňující diagnostická kritéria určitého onemocnění, které by definoval ošetřující lékař a jeho pacient by to akceptoval. Z tohoto úhlu pohledu by ale k psychosomatikovi jistě mohli na konzultaci přijít i tací pacienti, kteří mají symptom obvykle spojovaný s určitou nemocí, ale v jejich případě ani účinná léčba onemocnění k eliminaci tohoto symptomu nevede. Například pacient s občasnou bolestí hlavy a současným vzestupem krevního tlaku (což je ale fyziologické v 1. fázi stresové reakce) léčený účinně antihypertenzivem, může mít podstatu své bolesti spojenou s jiným spouštěcím mechanismem. Ten však pro lékaře v podmínkách běžné ordinace zpravidla zůstává neodhalen. Velmi časté jsou v běžné praxi i situace, kdy se jinak dobře léčené onemocnění ve své aktivitě probudí (tzv. dekompenzuje), vystupňují se jeho symptomy a očekávané biologické markery tohoto zhoršení s pacientovou symptomatologií nekorespondují. I v těchto situacích má širší vhled na okolnosti geneze symptomů velký význam, a to hlavně s ohledem na prevenci pacientovy sekundární úzkostné symptomatologie, která lékařem nejasně definovanou situaci provází.
Iniciátorem širšího pohledu na problematiku pacientova stonání by měl být ošetřující lékař pacienta, což je pro oba z mnoha důvodů výhodné. Pacient přicházející k lékaři s tělesnou potíží zpravidla očekává, že hledaná příčina a její řešení zůstane v biologické rovině (například pacient s ostrou bolestí v krku očekává předpis antibiotika). V případě vzájemné shody s lékařem, je compliance v léčbě zaručena a lze očekávat i ústup příznaků. Avšak leckteré somatické symptomy jednoznačnou biologickou složku nemají a její opakované a zdlouhavé hledání může naopak důvěru pacienta v lékařovo počínání oslabit (opakující se bolesti zad, cervikalgie, tinnitus, pruritus, pelvialgie, poruchy spánku apod.). Někdy dokonce i jasné emoční stavy s tělesným doprovodem (palpitace, dušnost, oprese na hrudi) interpretujeme termínem, který možný pacientův vhled do psychosociální roviny eliminuje (supraventrikulární tachykardie, spastická bronchitida aj.). Každý lékař by jistě měl terapeutickým pohovorem a „SOS medikací“ zvládnout pacientovu „zdravotní úzkost“, je však nutné zároveň nemocnému nabídnout i nějaký vysvětlující model, kterému plně porozumí a lékařem navrhovaná léčba nebude v kontrastu s jeho očekáváním. Je uměním lékaře odhadnout ten správný moment, kdy je pacient otevřený přijmout tezi, že ne všechna možná vyšetření odhalí jasnou příčinu jeho potíží, že problém je složitější, jednoduchými postupy nezjistitelný a v hledání okolností jeho vzniku má smysl se doptávat i na věci, které s ním na první pohled nesouvisejí (tzv. psychosociální okénko). Vlastně je výhodné, aby tento svůj postup lékař deklaroval již od začátku, když posílá pacienta na různá vyšetření. Zároveň by měl pacient cítit vůli lékaře mu s hledáním odpovědí pomoci a při negativním výsledku vyšetření by pacient neměl být frustrován závěrem, že je vše v pořádku a vlastně není co léčit. Zpravidla je ošetřujícím lékařem v takovéto „bezvýchodné situaci“ indikováno konziliární vyšetření u kolegy, který by měl umět s netypickým symptomem pomoci. V této situaci prochází pacientův vztah s ošetřujícím lékařem jakousi zatěžkávací zkouškou, neboť lékař tím vlastně deklaruje, že neumí pacientovi pomoci. I dobře zamýšlená konzultace jasného problému u specialisty v sobě nese tento aspekt. Pokud chce ošetřující lékař, v tomto případě ten, jenž pacienta odesílá na konziliární vyšetření, být v roli průvodce jeho nemocí, neměl by svým postojem projevovat bezradnost („Už si s Vámi opravdu nevím rady“), ale naopak vytvářet rámec pro další logický krok, jímž může být právě psychosomatická konzultace. Její čas nastává tehdy, kdy je pro pacienta i lékaře zjevné, že další vyšetřování rozuzlení nepřinese. Zcela zásadní je pak časné označení pacientovy potíže za tzv. funkční poruchu (například jako poruchu softwaru jednotlivých tělesných systémů) a eventuální poskytnutí zevrubného vysvětlení této poruchy (viz vysvětlující modely popsané v doporučeném postupu Společnosti všeobecného lékařství pro „Funkční a perzistující tělesné potíže“), aby pacient nezůstával v nejistotě a úzkosti. Vyšetřeného a „předpřipraveného“ pacienta pak jeho lékař odesílá k lékaři s rozšířeným psychosomatickým vzděláním na specifickou intervenci, psychosomatickou konzultaci.
Vlastní psychosomatická konzultace u kolegy specialisty-psychosomatika by měla mít charakter časově omezeného setkání (zpravidla 1-3x po 45-80 minutách) s pacientem a neměla by mít charakter terapie (somatická péče). Zpravidla je naplněna podrobnou anamnézou zohledňující bio-psycho-sociální okolnosti nemocí a to v prostředí empatického a neposuzujícího pohovoru s pacientem. Lékař se hlouběji zaobírá souvislostmi pacientových potíží, nechává pacientovi dostatečný prostor k vyjádření a vhodnými dotazy umožňuje pacientovi získat nový pohled na okolnosti vzniku jeho symptomů. Jemnějšími technikami se může pokusit propojit prožité události s tělesnými problémy a případně i pacienta naučit jednoduchou relaxační techniku zaměřenou na vnímání vlastního těla. V novém prostředí s neznámým lékařem, jenž není zapojen do diferenciálně-diagnostického vyšetřovacího postupu, pak může dojít k nepředpojatému porozumění a „přehrání“ pacientova příběhu. S novým subjektivním prožitkem pak pacient může samovolně činit kroky ke své úzdravě. Pohovor by měl být v konečném důsledku motivací pacienta k další terapii podle jeho individuálních představ a možností. Neměl by mít nikdy charakter jednostranné a cílené intervence, tedy nabádání pacienta ke konkrétní změně jeho počínání. Pokud ovšem konzultant - psychosomatik jednoznačně vycítí pacientovy preference k další léčbě, měl by ho sám nasměrovat k dané terapii (fyzioterapie, individuální psychoterapie, body psychoterapie aj.) a zároveň zdůraznit, že potřeba jednotlivých typů terapie se na cestě k úzdravě může měnit (nic není dogma, nic není zakázané a nic není nemožné).
V ideálním případě se po konzultacích s psychosomaticky vzdělaným lékařem nemocný vrací ke svému ošetřujícímu lékaři pacient motivovaný k další terapii podle svých potřeb, s náhledem nad svým stonáním a nelpějící na dalším hledání příčin nemocí ve strukturálních tělesných odchylkách.
Úkolem ošetřujícího lékaře pak je dlouhodobá podpora a směřování pacienta k této ozdravné cestě a hledání takových léčebných postupů, které podpoří nový styl vnímání nemoci. To je samozřejmě běh na dlouhou trať, kde se praktický lékař pacienta stává koordinátorem a strážcem péče. Je mu nablízku při všech nejistotách, relapsech a nových symptomech v různých zátěžových situacích. Pak již lze hovořit o psychosomatické péči, neboť je pacient zakotven s novým pohledem na nemoc, ale stále v dominantní péči svého psychosomaticky erudovaného praktického lékaře.
