Autor: Mgr. et Mgr. Adam Táborský
Korektura: MUDr. Michal Kryl
Emočně nestabilní porucha osobnosti se dlouho považovala za „konečnou stanici.“ Jako kdyby člověku s touto diagnostickou nálepkou nebylo pomoci. V posledních letech je tomu však jinak díky americké psycholožce Marshe Linehan (2014, 2020) a psychologům, kteří se jejími výzkumy inspirovali (a inspirují) při své každodenní práci s „hraničáři“, jak mnohdy lidé s emočně nestabilní / hraniční poruchou osobnosti sami sebe nazývají.
Emočně nestabilní porucha osobnosti je jednou z nejvíce stigmatizovaných duševních poruch. Inspirací nám může být populární kniha „Hraniční porucha osobnosti“ od Heinze-Petera Röhra vycházející z pohádkového příběhu bratří Grimmů s názvem „Jan ježek“. Hlavním protagonistou je zde chlapec s lidským tělem a hlavou ježka…Leckomu z nás se možná bude chtít křičet a utíkat od každého, kdo splní už i pouhých pět z devíti kritérií pro hraniční poruchu osobnosti (HPO) (viz MKN-10 nebo níže). Když se navíc dočteme, že pracovníci v oblasti duševního zdraví často odmítají pečovat o osoby s emočně nestabilní poruchou osobnosti, lze nahlížet jejich diagnózu jako pověstný „polibek smrti“ možné přijímající a láskyplné péči. Vypadá to, že se odborníci zaleknou ještě předtím, než se dotyčné osobě s HPO budou snažit porozumět. Odepíráme tak poskytnout šanci tomu, kdo si ji zaslouží stejně jako všichni ostatní.
Co vlastně emočně nestabilní poruchou osobnosti charakterizuje? Pokud se ponoříme do duše nositele HPO, zjistíme, že jsme křehčí, méně emočně stabilní a prožíváme vysokou intenzitu emocí. V důsledku toho se dostáváme do vnitřního víru emocí a myšlenek, které se navzájem posilují. Sami si tak zkreslujeme realitu do obrazu, jenž může vypadat následovně: „Nikdo mě nemá rád. Za nic nestojím. Nechci žít.“ Jako kdybychom si nasadili černé brýle, přes které nevidíme nic než katastrofu. V takové chvíli v potřebě úlevy sáhneme po nějaké formě (neefektivního) jednání, které nám – alespoň na chvíli – přinese kýžené ulehčení. Může jít o požití návykových látek, záměrné popálení se cigaretou, pořezání…
Fyzická bolest nás zpřítomní. Díky ní utečeme vnitřnímu uragánu. Po útěku však následují výčitky, „Proč jsem se opila, proč jsem se pořezal...?“
I navzdory tomuto dramatickému popisu je zde však naděje na zlepšení podložená řadou výzkumů a léty praxe. Nemusí se jednat o konečnou stanici, ale o zastávku, ze které vyrazíme budovat život stojící za to žít. Naděje spočívá v psychoterapii, konkrétně pak např. v programu nazvaném dialektická behaviorální terapie (DBT), během kterého klienti porozumějí tomu, co se jim děje, a zároveň si do života odnesou řadu dovedností (což však automaticky neznamená vyloučení medikace).
Trocha statistiky
Pro lepší porozumění emočně nestabilní poruše osobnosti je užitečné znát několik demografických údajů. Například 75 procent lidí s touto diagnózou jsou ženy a rovněž až 75 procent postižených si úmyslně ublíží alespoň jednou během svého života. Asi 10 procent osob s diagnózou HPO spáchá sebevraždu. Kvůli jejich sebevražedným tendencím tvoří lidé s touto pouchou asi 20 procent pacientů v psychiatrických léčebnách, přestože tvoří jen asi 2 procenta všeobecné americké populace. Jedná se tak o nejrozšířenější poruchu osobnosti.
Komorbidity
Mezi nejčastější doprovodné problémy (komorbidity) patří deprese, panická porucha, posttraumatická stresová porucha a poruchy spojené s užíváním návykových látek. Doprovodné problémy mohou léčbu zkomplikovat. Například pokud se k emočně nestabilní poruše připojí deprese, může následně způsobit, že předchozí emoční problémy budou více prominovat, navíc emočně nestabilní porucha může ztížit i samu léčbu deprese. Statistiky však nemohou postihnout významný fakt, že každý člověk s HPO je jedinečný originál. Všem jsou pak společné hluboké emoční obtíže, často přímo „emoční horská dráha“.
Emocionální zranitelnost bolí
Slepice nebo vejce? Narodili se lidé s emočně nestabilní poruchou anebo byli traumatizováni a vznikla jako následek traumatu? (Byla jim emoční nestabilita vtisknuta? Byli k ní dohnáni? Faktor času (věk) a dvě základní „ingredience“ k emočně nestabilní poruše přispívají. První z nich je vrozená biologická zranitelnost vůči prožívaným emocím (emoční zranitelnost). Každý z nás cítí emoce s určitou mírou intenzity. Názor, že všichni prožíváme emoce stejným způsobem, ve stejné míře, neodpovídá skutečnosti. Lidé s emočně nestabilní poruchou jsou značně citlivější (Koons, 2016).
Druhá složka je zneplatňující prostředí, ve kterém osoba vyrostla. Narodili jsme se schopni emocionálně prožívat, ale nikoli se schopností s emocemi zacházet. Trestající či bagatelizující prostředí anebo ignorace vnitřních zážitků dítěte jej nevede ke schopnosti regulovat emoce. Dítě pak může zažívat zmatenou orientaci ve světě a ve svém emočním prožívání.
Nezáleží na tom, co bylo dřív. Je obtížné být emocionálně citlivým dítětem a je těžké být rodinou takového dítěte.
Mýty o emočně nestabilní / hraniční poruše osobnosti:
· HPO je nevyléčitelná – HPO je ovlivnitelná terapií
· Jedná se o vzácnou poruchu – není pravdou, jen v USA žije podle dostupných pramenů až 14 miliónů lidí s HPO
· HPO se týká se pouze žen – nelze tvrdit jednoznačně, rozdíly v prevalenci a projevech hraniční poruchy osobnosti mezi pohlavími jsou stále předmětem výzkumu a diskusí v odborné komunitě
· Lidé s HPO jsou všichni stejní – naopak, HPO variuje, u různých nositelů HPO se vyskytují různé příznaky splňující kritéria ze statisticko – diagnostického manuálu
· Lidé s HPO nemohou žít nezávislý, naplňující život – naopak je známo, že při poskytnuté účinné léčbě je nositel HPO často schopen žít nezávisle život, jaký chce
· Hraniční chování je pouze „o hledání pozornosti“, a mělo by být ignorováno – naopak věnování pozornosti lidem v distresu (emoční dekompenzaci) může dotyčnému zachránit život
· HPO je volba – nikoli, HPO člověk získává při traumatizaci v dětství
Psychosomatické aspekty HPO
Psychosomatické potíže často vyvěrají z oblasti problematické emoční regulace a mezilidských vztahů. Většinou jsou doprovázeny nezdravým životním stylem a rovněž nedostatkem adaptivních mechanismů ke zvládání životních nároků. Se vším uvedeným se mohou potýkat i lidé s emočně nestabilní, hraniční poruchou osobnosti. Schmaling a Fales (2018) ve své meta-analýze uvádí, že se až 30 % lidí s emočně nestabilní poruchou osobnosti potýká se somatickou problematikou. Sanson a Sanson (2015) pak uvádějí u této populace zvláštnosti po stránce citlivosti k bolesti. Zatímco akutní bolest v průběhu krize se sebepoškozováním je jimi vnímána se sníženou citlivostí, chronický typ bolesti, jako jsou bolesti zad, kloubů a hlavy jsou vnímány s citlivostí vysokou (tzv. "pain paradox" u HPO). Rovněž pak je u osob s HPO popsán specifický vztah k tělu a tělesnosti kupř. v tom, jak je opakovaným otevíráním ran zabraňováno tělu, aby se zahojilo. Hastrup a kol. (2024) poukazují na vyšší výskyt trávících, dýchacích, oběhových a endokrinních potíží u pacientů s HPO.
Poznatky ze studií dokládají i klinická zjištění, kdy k somatizaci lidí s emočně nestabilní poruchou osobnosti dochází, když se psychické strádání přemění na fyzické symptomy. U některých jedinců s emoční nestabilitou může neschopnost vyjádřit nebo efektivně zvládat své emoce vést k tomu, že zažívají fyzické nepohodlí jako výraz vnitřní emoční bolesti. Zároveň mnohdy nacházíme pokřivený sebeobraz, kdy pacienti s HPO nemají rádi své tělo ani sebe. To bývá důvodem k disociacím a ztrácení kontaktu se sebou či ke vzdalování se od reality.
Jaké jsou léčebné možnosti?
V poslední době nabývá na významu tzv. Dialekticko-behaviorální terapie (DBT), nová varianta dobře známé kognitivně-behaviorální terapie (KBT). DBT posiluje schopnost zvládat (i subjektivně vnímané) těžké životní situace, podporuje, aby se lidé s HPO nepoddali svým emocím a neefektivnímu jednání, které může být destruktivní. Dialektika léčby odkazuje k cíli vyřešit neodmyslitelné „protiklady“, k překonání protichůdných emočních stavů jako jsou láska a nenávist vůči jedné osobě či situaci.
Marsha Linehan (2014) rozděluje DBT praxi do čtyř hlavních témat: a) všímavost, b), tolerování stresu, c) regulace emocí, d) mezilidské vztahy.
1. Všímavost pomáhá být „tady a teď“, plněji prožívat přítomný okamžik, přerušuje ruminaci nad bolestivými prožitky minulosti nebo katastrofickými scénáři budoucnosti. Všímavost tak snižuje napětí a poskytuje způsoby, jak překonat hodnocení druhých i sebe.
2. Tolerance vůči stresu zpevňuje, pomáhá při zmírnění dopadů vyvolávajících událostí, přináší způsoby, jak se s prožitou i prožívanou bolestí vyrovnat.
3. Regulace emocí je nápomocná v identifikaci emocí, tedy rozpoznání toho, co člověk cítí. Následné pozorování a regulace předcházejí pohlcení emocemi. Cílem je aktivní přístup, kdy se pasivně nevyčkává na neefektivní či destruktivní chování, ale aktivně se mu předchází.
4. V oblasti mezilidských vztahů se posiluje schopnost nastavování hranic, vyjadřování svých potřeb a přistupování k druhým s respektem.
Účelem DBT je, aby lidé s HPO zvládali krize sami a nezatěžovali své okolí s vysokým rizikem ničení vztahových vazeb. Jedním z cílů je tedy prevence.
Přístup není samospasitelný, což znamená, že jistá dávka motivace ze strany klientů je nutná. Na druhou stranu je potěšující vidět, jak klienti po čase „rozkvetou“ a přiznávají, že sice původně nepřišli úplně ze svého zájmu (hlavním tahounem byli kupř. rodiče), ale po čase se jejich motivace mění za jejich vlastní, jsou v léčbě již kvůli sobě a chtějí na sobě pracovat…
Kdyby se mne někdo zeptal, jaký spatřuji u tzv. „hraničářů“ dar, pak je to jejich síla a odhodlání žít a přežít utrpení, kterého prožívají mnohonásobně více než osobnostně zdravá populace. Zároveň je má náklonnost daná také jejich nesmírnou soucitností a starostlivostí. Milují lidi a zvířata. Obvykle jsou chytří a zábavní. Potenciál mnohých z nich nelze nevidět. Mnozí by mohli být úžasní, kdyby dokázali změnit některé aspekty ve svém životě, jako je chování k druhým. Ke zvýšení kvality svého života i života blízkých s emočně nestabilní poruchou můžeme začít třeba tím, že se na ně nebudeme dívat skrz prsty.
Více informací zde:
· https://nejsempsychopat.weebly.com/
Knihy v češtině:
· https://obchod.portal.cz/psychologie/zivot-v-papinaku/
· https://obchod.portal.cz/psychologie/nenavidim-te-neopoustej-me/
Zdroje:
Hastrup, L. H., Jennum, P., Ibsen, R., Kjellberg, J., & Simonsen, E. (2024). Borderline personality disorder and the diagnostic co‐occurrence of mental health disorders and somatic diseases: A controlled prospective national register‐based study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 149(2), 124-132.
Koons, C. R. (2016). The mindfulness solution for intense emotions: Take control of borderline personality disorder with DBT. New Harbinger Publications.
Linehan, M. (2014). DBT? Skills training manual. Guilford Publications.
Linehan, M. (2020). Building a life worth living: A memoir. Random House.
Manning, S. Y. (2011). Loving someone with borderline personality disorder: How to keep out-of-control emotions from destroying our relationship. Guilford Publications.
Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2015). Borderline personality in the medical setting. The primary care companion for CNS disorders, 17(3), 26713.
Schmaling, K. B., & Fales, J. L. (2018). The association between borderline personality disorder and somatoform disorders: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 25(2), 110.
